Registrasi Pengiriman Obat Pasien

Isi form berikut untuk mengirimkan permintaan pengiriman obat

Pilih Rumah Sakit *

Nama Lengkap Pasien *

Nomor Telepon *

* Tanggal Lahir

* Jenis Kelamin

Alamat Lengkap *

Area Pengiriman *

Metode Pembayaran *

* Catatan Lokasi Pengiriman dan lainnya

Gunakan patokan seperti warna cat rumah, pagar, toko terdekat, atau bangunan mencolok lainnya untuk memudahkan kurir menemukan lokasi.

Biaya pengiriman akan dihitung otomatis berdasarkan area pengiriman yang dipilih: